Anxietate

Ce înțelegem prin anxietate?

Emoția fundamentală caracterizată prin stări de tensiune, gânduri îngrijorătoare și modificări fiziologice se cheamă anxietate (American Psychological Association, 2013).

Spre deosebire de frică – care apare ca răspuns la un pericol real și imediat – anxietatea se referă la anticiparea unei amenințări viitoare sau incerte (Barlow, 2002).

Din perspectivă clinică, anxietatea devine patologică când:

• Este disproporționată față de situație
• Persistă în absența unui pericol real
• Interferează semnificativ cu funcționarea zilnică (DSM-5, APA, 2013)

Barlow (1988, 2002) definește starea de anxietate ca o emoție orientată spre viitor, caracterizată prin aprehensiune și pregătirea organismului pentru a face față potențialelor evenimente negative.

Cum se manifestă starea de anxietate?

Starea de anxietate se manifestă pe trei niveluri interconectate (Lang, 1968; Clark & Beck, 2010):

A. Anxietate la nivel cognitiv:

• Gânduri catastrofale și anticipări negative
• Dificultăți de concentrare
• Hipervigilență și preocupare excesivă
• Teama de pierderea controlului

B. Anxietate la nivel fiziologic (răspuns simpatic):

• Tahicardie și palpitații
• Transpirație excesivă
• Tremurături musculare
• Respirație accelerată/superficială
• Tensiune musculară
• Tulburări gastro-intestinale
• Amețeli (Craske & Barlow, 2014)

C. Anxietate la nivel comportamental:

• Evitare a situațiilor anxiogene
• Comportamente de siguranță
• Agitație sau inhibiție motorie
• Căutare excesivă de asigurări (Salkovskis, 1991)

Cu ce se aseamănă?

Anxietatea poate fi confundată cu:

A. Frică vs. anxietare

• Similaritate: ambele implică activare fiziologică
• Diferență: frica este răspuns la pericol prezent și specific; anxietatea este anticipatorie și difuză (Barlow, 2002)

B. Stres vs. anxietate

• Similaritate: activare a axei HPA (hipotalamus-hipofizo-suprarenaliene)
• Diferență: stresul este răspunsul la cerințe actuale; anxietatea implică anticipare (Lazarus & Folkman, 1984)

C. Depresie vs. anxietate

• Aproximativ 50% comorbiditate între tulburările anxioase și depresie
• Clark & Watson (1991) au propus modelul tripartit: anxietatea se caracterizează prin hiperactivare fiziologică, în timp ce depresia prin anhedonie

D. Tulburări medicale

• Hipertiroidism, aritmii cardiace, hipoglicemie pot mima simptomele anxietății (Roy-Byrne & Cowley, 2002)

Care sunt cauzele pentru anxietate?

Etiologia anxietății este multifactorială (biopsihosocială):

A. Factori biologici:

• Genetici: heritabilitatea 30-50% pentru tulburările anxioase (Hettema et al., 2001)
• Neurobiologici: disfuncții în sistemul limbic (amigdală hiperactivă), cortex prefrontal (regulare emoțională deficitară), neurotransmițători (serotonină, GABA, noradrenalină) (Gorman et al., 2000; LeDoux, 2000)

B. Factori psihologici:

• Învățare: condiționare clasică și operantă – experiențe traumatice devin asociate cu stimuli neutri (Mowrer, 1960)
• Cognitivi: scheme cognitive disfuncționale, distorsiuni cognitive, interpretări catastrofale (Beck et al., 1985)
• Temperament: inhibiție comportamentală în copilărie (Kagan, 1989)

C. Factori sociali/de mediu:

• Trauma și abuz în copilărie (Kessler et al., 2010)
• Stil parental hiperprotector sau critic (Rapee, 1997)
• Evenimente de viață stresante
• Contextul cultural și social (Hofmann & Hinton, 2014)

Abordarea în diferite școli terapeutice

A. Terapia Cognitiv-Comportamentală (CBT)

Modul in care terapia cognitiv comportamentală privește anxietatea este (Beck, 1976; Clark & Beck, 2010):

• Anxietatea rezultă din evaluări cognitive distorsionate ale pericolului (Exemplu: „Dacă vorbesc în public, cu siguranță voi face o figură de prost și toată lumea mă va judeca„) sau al capacității personale de a face față situției (Exemplu: „Nu voi putea gestiona acest lucru, voi pierde controlul„)
• Comportamentele de evitare mențin anxietatea. (Exemplu: O persoană cu tulburare de panică simte palpitații → gândește „Fac infarct!” → anxietate intensă → evită efortul fizic. Evitarea reduce anxietatea pe termen scurt (întărire negativă). DAR pe termen lung: persoana nu învață că palpitațiile sunt inofensive → anxietatea persistă și se generalizează)

Ca și intervenții cheie putem menționa:

1. Restructurare cognitivă: identificarea și contestarea gândurilor automate anxiogene
2. Expunere gradată: confruntare progresivă cu stimulii temuți (în vivo sau imaginată)
3. Prevenirea răspunsului: eliminarea comportamentelor de siguranță
4. Antrenament de relaxare: tehnici de respirație diafragmatică

Tehnicile CBT reprezintă tratamentul de primă linie pentru majoritatea tulburărilor anxioase, cu rate de eficacitate 50-70% (Hofmann & Smits, 2008; Butler et al., 2006)

B. Psihodinamică/Psihanaliză

Modelul psihodinamic pentru anxietate (Freud, 1926), aplicat în practica contemporană (Gabbard, 2014) este reprezentat de:

• Anxietatea = semnal al unui conflict intrapsihic între impulsuri inconștiente (Id / Sine), conștiință morală (Superego / Supra-Eu) și realitate (Ego / Eu)
• Tipurile de anxietate sunt:
  • Realistă: legată de pericole externe
  • Nevrotică: legată de teama că impulsurile Id vor scăpa de sub control
  • Morală: legată de vinovăție și standarde supraegotice

Intervenții des întâlnite în psihodinamică:

1. Asociere liberă și analiza viselor: pentru acces la material inconștient
2. Interpretare: conștientizarea conflictelor și mecanismelor de apărare
3. Analiza transferului: explorarea relațiilor inconștiente
4. Insight: înțelegerea originilor anxietății în experiențele timpurii

Terapia psihodinamică pe termen scurt (Leichsenring et al., 2009) s-a dovedit eficientă pentru tulburările anxioase, comparabilă cu CBT.

C. Terapia Sistemică

Există anumite premise la baza Terapiei sistemice și anume:

Din perspectiva Teoriei sistemelor (Jackson, 1957; von Bertalanffy, 1968), simptomul anxietății poate servi o funcție homeostazică în sistem familial – aplicată diferit de Minuchin (1974) și Bowen (1978).

Conform Terapiei Structuraliste (Minuchin, 1974) anxietatea reflectă disfuncții structurale (limite difuze/rigide, coaliții transgeneraționale).

Terapia Intergenerațională (Bowen, 1978) consideră că: Anxietatea se transmite prin pattern-uri intergeneraționale și diferențiere scăzută

Alte concepte cheie folosite pentru a explica anxitatea:

• Anxietate de separare-individuare: dificultatea membrilor familiei de a se diferenția
• Triunghiuri emoționale: când tensiunea între doi membri este gestionată prin implicarea unui al treilea (vezi Triangulare)
• Mituri și reguli familiale care perpetuează anxietatea (Byng-Hall, 1995)

Tipurile de intervenții folosite in sistemică sunt:

1. Genograma: maparea transmiterii intergeneraționale a anxietății
2. Restructurare: modificarea pattern-urilor comunicaționale disfuncționale (care duc la anxietate)
3. Prescripții paradoxale: pentru rigidificări sistemice
4. Redefinire: oferirea unor semnificații alternative simptomului (stării de anxietate)

Evidență: Carr (2014) arată eficacitate moderată a terapiei sistemice pentru anxietate, mai ales când sunt implicate conflicte familiale.

Tehnici simple pentru (combaterea stării de) anxietate

A. Respirația diafragmatică (Jerath et al., 2015)

Respirația diafragmatică (numită și respirație abdominală sau respirație profundă) este o tehnică de respirație care implică contracția activă a diafragmei – muschi în formă de cupolă situat la baza plămânilor, care separă cavitatea toracică de cea abdominală

Pe scurt tehnica ar fi:

• Inspiră pe nas 4 secunde
• Ține 4 secunde
• Expiră pe gură 6 secunde
• Repetă 5 minute
• Mecanism: activează sistemul parasimpatic

B. Grounding 5-4-3-2-1 (Najavits, 2002)

Împămîntarea 5-4-3-2-1 (Grounding 5-4-3-2-1) este o tehnică de ancorare senzorială folosită pentru a aduce rapid atenția în momentul prezent și a reduce anxietatea acută, atacurile de panică, disocierea sau overwhelm-ul emoțional

Identifică:

• 5 lucruri pe care le vezi
• 4 lucruri pe care le atingi
• 3 lucruri pe care le auzi
• 2 lucruri pe care le miroși
• 1 lucru pe care îl guști
• Scop: ancorare în prezent, reducerea disocierii

[ Pentru mai multe informații vezi articolul: Împămîntarea 5-4-3-2-1 ]

C. Relaxare musculară progresivă – PMR (Jacobson, 1938)

PMR = Progressive Muscle Relaxation (Relaxare Musculară Progresivă) este o tehnică dezvoltată de Edmund Jacobson (1938) care implică tensionarea sistematică și apoi relaxarea diferitelor grupuri musculare pentru a reduce tensiunea fizică și anxietatea.

Evidență: reducere semnificativă a simptomelor anxioase (Manzoni et al., 2008)

D. Restructurare cognitivă simplificată (Beck, 2011)

Restructurarea cognitivă este o tehnică centrală în CBT (Beck, 1976; Beck, 2011) care vizează identificarea și modificarea gândurilor distorsionate/disfuncționale care contribuie la anxietate și alte emoții negative.

Pe scurt tehnica ar fi:

1. Identifică gândul anxios
2. Întreabă: „Care sunt dovezile?„
3. Formulează o alternativă mai realistă
4. Observă cum te simți

E. Expunere graduală autodirijată (Foa & Kozak, 1986)

Iată care sunt, pe scurt, pașii din aceasta procedură:

• Creează o ierarhie a temerilor (0-10)
• Începe cu situații de intensitate scăzută
• Rămâi în situație până anxietatea scade cu 50%
• Progresează treptat

F. Mindfulness/Meditație (Kabat-Zinn, 1990)

In Mindfulnes se practică observarea experiențelor (gânduri, emoții, senzații) fără a reacționa automat sau a judeca.

„Îndreaptă-ți atenția, fără judecată, către momentul prezent”

---

„Paying attention in a particular way: on purpose, in the present moment, and nonjudgmentally”

(Kabat-Zinn, 1994, p. 4)

S-au observat reduceri semnificative ale anxietății prin această practică (Goyal et al., 2014)

Mecanisme din mindulness pentru anxietate

Defuziunea cognitivă (Hayes et al., 1999):

• Gândurile devin obiecte ale conștiinței, nu adevăruri absolute (Exemplu: „Am gândul că voi eșua” vs. „Voi eșua cu siguranță„)
• Distanță față de gândurile anxioase

Reducerea reactivității (Hölzel et al., 2011):

• Învățarea să observi anxietatea fără a încerca să o elimini imediat
• Anxietatea devine mai puțin amenințătoare

Practica de bază

Meditația mindfulness simplă (10 minute):

1. Șezi confortabil, ochi închiși sau deschiși
2. Focalizează atenția pe respirație (senzații la nivelul nărilor, piept, abdomen)
3. Observă când mintea rătăcește (gânduri, planuri, evaluări)
4. Readu blând atenția la respirație – fără autocritică
5. Repetă – procesul de „rătăcire și revenire” este practica, nu o greșeală

G. Igienă a somnului și exercițiu fizic

• Exercițiul aerobic: reducere cu 20-50% a simptomelor anxioase (Jayakody et al., 2014)
• Somn: 7-9 ore/noapte (lipsa somnului exacerbează anxietatea)

Referințe

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
• Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press.
• Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press.
• Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.
• Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books.
• Beck, J. S. (2011). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond (2nd ed.). New York: Guilford Press.
• Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson.
• Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17-31.
• Byng-Hall, J. (1995). Rewriting family scripts: Improvisation and systems change. New York: Guilford Press.
• Carr, A. (2014). The evidence base for family therapy and systemic interventions for child-focused problems. Journal of Family Therapy, 36(2), 107-157.
• Clark, D. A., & Beck, A. T. (2010). Cognitive therapy of anxiety disorders: Science and practice. New York: Guilford Press.
• Clark, L. A., & Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100(3), 316-336.
• Craske, M. G., & Barlow, D. H. (2014). Panic disorder and agoraphobia. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (5th ed., pp. 1-61). New York: Guilford Press.
• Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.
• Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35.
• Freud, S. (1926). Inhibitions, symptoms and anxiety. Standard Edition, 20, 75-175.
• Gabbard, G. O. (2014). Psychodynamic psychiatry in clinical practice (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
• Gorman, J. M., Kent, J. M., Sullivan, G. M., & Coplan, J. D. (2000). Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. American Journal of Psychiatry, 157(4), 493-505.
• Goyal, M., Singh, S., Sibinga, E. M., et al. (2014). Meditation programs for psychological stress and well-being: A systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine, 174(3), 357-368.
• Greenberg, L. S. (2002). Emotion-focused therapy: Coaching clients to work through their feelings. Washington, DC: American Psychological Association.
• Hettema, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2001). A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 158(10), 1568-1578.
• Hofmann, S. G., & Hinton, D. E. (2014). Cross-cultural aspects of anxiety disorders. Current Psychiatry Reports, 16(6), 450.
• Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A., & Oh, D. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 169-183.
• Hofmann, S. G., & Smits, J. A. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 621-632.
• Jackson, D. D. (1957). The question of family homeostasis. Psychiatric Quarterly Supplement, 31(1), 79-90.
• Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.
• Jayakody, K., Gunadasa, S., & Hosker, C. (2014). Exercise for anxiety disorders: Systematic review. British Journal of Sports Medicine, 48(3), 187-196.
• Jerath, R., Crawford, M. W., Barnes, V. A., & Harden, K. (2015). Self-regulation of breathing as a primary treatment for anxiety. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 40(2), 107-115.
• Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Delacorte.
• Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144-156.
• Kagan, J. (1989). Temperamental contributions to social behavior. American Psychologist, 44(4), 668-674.
• Kessler, R. C., Petukhova, M., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., & Wittchen, H. U. (2012). Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 21(3), 169-184.
• Kessler, R. C., McLaughlin, K. A., Green, J. G., et al. (2010). Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO World Mental Health Surveys. British Journal of Psychiatry, 197(5), 378-385.
• Lang, P. J. (1968). Fear reduction and fear behavior: Problems in treating a construct. In J. M. Shlien (Ed.), Research in psychotherapy (Vol. 3, pp. 90-102). Washington, DC: American Psychological Association.
• Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.
• LeDoux, J. E. (2000). Emotion circuits in the brain. Annual Review of Neuroscience, 23, 155-184.
• Leichsenring, F., Salzer, S., Jaeger, U., et al. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: A randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry, 166(8), 875-881.
• Manzoni, G. M., Pagnini, F., Castelnuovo, G., & Molinari, E. (2008). Relaxation training for anxiety: A ten-years systematic review with meta-analysis. BMC Psychiatry, 8, 41.
• Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.
• Mowrer, O. H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley.
• Najavits, L. M. (2002). Seeking safety: A treatment manual for PTSD and substance abuse. New York: Guilford Press.
• Norcross, J. C., & Goldfried, M. R. (Eds.). (2005). Handbook of psychotherapy integration (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
• Rapee, R. M. (1997). Potential role of childrearing practices in the development of anxiety and depression. Clinical Psychology Review, 17(1), 47-67.
• Roy-Byrne, P. P., & Cowley, D. S. (2002). Pharmacological treatments for panic disorder, generalized anxiety disorder, specific phobia, and social anxiety disorder. In P. E. Nathan & J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (2nd ed., pp. 337-365). New York: Oxford University Press.
• Salkovskis, P. M. (1991). The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic: A cognitive account. Behavioural Psychotherapy, 19(1), 6-19.
• Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press.
• von Bertalanffy, L. (1968). General system theory: Foundations, development, applications. New York: George Braziller.
• Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270-277.
• Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press.