Psihosomatica

Ce este Psihosomatica

Psihosomatica este un domeniu al medicinei și psihologiei care studiază interrelațiile complexe dintre procesele psihologice (emoții, cogniții, comportamente) și manifestările fizice/somatice, explorând modul în care factorii psihici pot influența apariția, evoluția sau agravarea diverselor afecțiuni medicale.

Termenul provine din grecescul psyche (minte, suflet) și soma (corp), reflectând unitatea funcțională dintre cele două dimensiuni ale existenței umane (Lipowski, 1984). Psihosomatica nu se referă la boli „imaginare”, ci la tulburări medicale reale cu substrat organic, în geneza și evoluția cărora factorii psihologici joacă un rol semnificativ (Alexander, 1950).

Psihosomatica în modele teoretice

Modelul psihanalitic clasic

Franz Alexander (1950) a propus teoria specificității conflictelor psihologice pentru anumite boli somatice, sugerând că tensiuni emoționale cronice nerezolvate pot genera modificări fiziologice persistente. El a identificat cele „șapte boli psihosomatice clasice”:

1. astm bronșic,
2. colita ulcerativă,
3. hipertensiunea arterială esențială,
4. neurodermatita,
5. artrita reumatoidă,
6. hipertiroidismul
7. ulcerul peptic.

Modelul bio-psiho-social

Engel (1977) a dezvoltat modelul bio-psiho-social, care conceptualizează sănătatea și boala ca rezultat al interacțiunii continue dintre factori biologici, psihologici și sociali, depășind astfel dualismul cartezian corp-minte.

Modelul diateză-stres

Acest model (Lazarus & Folkman, 1984) sugerează că vulnerabilitatea biologică (diateză) interactionează cu stresul psihosocial pentru a declanșa manifestări somatice. Evaluarea cognitivă a stresului și strategiile de coping mediază impactul acestuia asupra sănătății.

Modelul, formulat inițial pentru schizofrenie de Zubin și Spring (1977) și extins la tulburări de anxietate și depresie de Monroe și Simons (1991), propune următoarea relație:

DIATEZĂ × STRES = TULBURARE

sau altfel exprimat:

Vulnerabilitate (Diateză) + Factor Declanșator (Stres) → Manifestare Patologică

Principiu esențial este că: nici diateza singură, nici stresul singur nu sunt suficiente – interacțiunea lor determină apariția tulburării (Ingram & Luxton, 2005).

Mecanisme psihobiologice

Cercetările contemporane au identificat mai multe căi prin care psihicul influențează somaticul:

1. Axa hipotalamo-hipofizo-suprarenaliană (HPA): Stresul cronic activează această axă, rezultând în producția crescută de cortizol, cu efecte asupra sistemului imunitar, metabolismului și inflamației (McEwen, 2007).
2. Sistemul Nervos Autonom (SNA): Activarea cronică simpatică asociată anxietății poate genera hipertensiune, tahicardie și tulburări gastro-intestinale (Thayer & Lane, 2000).
3. Psiho-neuro-imunologie: Demonstrează că stresul psihologic poate suprima funcția imunitară, crescând susceptibilitatea la infecții și încetinind vindecarea (Kiecolt-Glaser et al., 2002).

Clasificări contemporane

DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) a înlocuit categoria „tulburări somatoforme” cu „tulburări cu simptome somatice și tulburări înrudite”, incluzând:

• Tulburarea cu simptome somatice
• Tulburarea de anxietate față de boală
• Tulburarea conversivă (vezi articolul despre Isterie)
• Factorii psihologici care afectează alte condiții medicale

Psihosomatica din diverse perspective teoretice

Deși abordarea psihodinamica a dominat istoric domeniul psihosomaticii există multiple perspective teoretice care oferă conceptualizări distincte ale relației minte-corp, fiecare cu propriile mecanisme explicative și strategii terapeutice.

Mai jos vom enumera câteva alte abordări teoretice / psihoterapeutice:

1. Perspectiva psihodinamică (psihanalitică)

Concepte fundamentale:

• Conversia somatică: Conflictele psihice inconștiente se „convertesc” în simptome fizice (Freud, 1895/1955)
• Specificitatea conflictelor: Anumite conflicte emoționale specifice generează boli somatice particulare (Alexander, 1950)
• Alexitimia: Dificultatea de a identifica și exprima emoțiile conduce la somatizare (Sifneos, 1973; Taylor et al., 1997)
• „Pensée opératoire”: Gândire concretă, pragmatică, lipsită de simbolizare (Școala Psihosomatic Pariziană – Marty & de M’Uzan, 1963)

Limite:

• Dificultate în validarea empirică
• Specificitatea conflictelor nu a fost confirmată consistent (Friedman & Booth-Kewley, 1987)

2. Perspectiva cognitiv-comportamentală (TCC)

Concepte fundamentale:

Modelul cognitiv:

• Catastrofizarea somatică: Interpretări catastrofice ale senzațiilor corporale normale (Warwick & Salkovskis, 1990)
• Atenție selectivă: Hipervigilență la semnale corporale care amplifică simptomele (Barsky et al., 2001)
• Credințe disfuncționale despre sănătate: „Orice durere înseamnă boală gravă” (Rief et al., 1998)

Modelul comportamental:

• Condiționare clasică: Asocieri învățate între stimuli și răspunsuri fiziologice (Lissek et al., 2005)
• Condiționare operantă: Întărirea simptomelor prin câștiguri secundare (atenție, evitare responsabilități) (Fordyce, 1976)
• Învățare socială: Modelarea comportamentelor de boală observate în familie (Craig, 1986)

Mecanisme specifice TCC:

• Ciclul anxietate-simptome: Anxietatea generează activare autonomă → interpretare catastrofică → creștere anxietate → agravare simptome (Clark, 1986)
• Comportamente de siguranță: Verificări medicale repetate, evitare activități, care mențin problemele (Salkovskis & Warwick, 2001)

Evidențe empirice:

TCC (terapia cognitiv comportamentală) s-a dovedit eficientă pentru tulburări psihosomatice: sindrom intestin iritabil (Lackner et al., 2018), tulburare cu simptome somatice (van Dessel et al., 2014), fibromialgie (Glombiewski et al., 2010).

3. Perspectiva sistemică și familială

Concepte fundamentale:

Simptomul ca comunicare:

• Simptomele somatice ale unui membru al familiei servesc funcții homeostazice în sistemul familial (Minuchin et al., 1975, 1978)
• Boala poate fi o modalitate de a exprima nevoi sau de a regula distanța în relații

Familii psihosomatogene (Minuchin et al., 1978):

1. Enmeshment (granițe difuze): Lipsa autonomiei individuale
2. Supraprotecție: Anxietate excesivă față de sănătate
3. Rigiditate: Rezistență la schimbare
4. Evitare conflict: Simptomul copilului deturnează tensiunile parentale

Transmisie intergenerațională:

• Modele de somatizare transmise prin generații (McDaniel et al., 1992)
• Narațiuni familiale despre boală și suferință (Rolland, 1994)

Evidențe empirice:

Studii pe astm bronșic infantil (Gustafsson et al., 1987), diabet tip 1 (Minuchin et al., 1975), tulburări alimentare cu componente somatice (Lock & Le Grange, 2013).

4. Perspectiva umanist-experiențială

Concepte fundamentale:

• Incongruența organismică: Discrepanța între experiența reală și conceptul de sine (Rogers, 1959)
• Corpul ca vehicul al autenticității: Simptomele reflectă nevoi nesatisfăcute sau autenticitatea negată (Gendlin, 1978)
• Focusing: Ascultarea „simțului corporal” (felt sense) pentru a accesa înțelesuri implicite (Gendlin, 1996)

Aplicații:

Terapia Gestalt enfatizează conștientizarea corporală și integrarea experiențelor somatice (Kepner, 1987). Terapia centrată pe client explorează cum negarea experienței autentice se manifestă somatic (Rogers, 1959).

5. Perspectiva bio-psiho-socială

Model contemporan dominant:

Modelul bio-psiho-social (Engel, 1977; Borrell-Carrió et al., 2004) nu este o „perspectivă” separată, ci un meta-model care integrează:

Factori biologici:

• Vulnerabilitate genetică
• Disfuncții ale axei HPA (hipotalamo-hipofizo-suprarenaliană)
• Sensibilizare centrală (Woolf, 2011)

Factori psihologici:

• Trăsături de personalitate (nevrotism)
• Strategii de coping maladaptive
• Istoric de traumă (Felitti et al., 1998)

Factori sociali:

• Suport social inadecvat
• Stresori socio-economici
• Context cultural al exprimării suferinței

Evidențe:

Modelul explică cel mai bine variabilitatea în manifestarea și evoluția tulburărilor psihosomatice (Gatchel et al., 2007).

6. Perspectiva traumei și atașamentului

Concepte fundamentale:

• Trauma și disocierea: Trauma complexă conduce la deconectare de senzațiile corporale și somatizare (van der Kolk, 2014)
• Atașament dezorganizat: Stiluri de atașament nesigur asociate cu tulburări somatoforme (Taylor et al., 2012)
• Memorie corporală: Corpul „ține scorul” traumelor nerezolvate (van der Kolk, 2014)
• ACE (Adverse Childhood Experiences): Experiențe adverse în copilărie cresc riscul bolilor somatice cu 200-400% (Felitti et al., 1998; Dube et al., 2009)

Intervenții specifice:

Somatic Experiencing (Levine, 2010), EMDR pentru somatizare (van der Kolk et al., 2007), Sensorimotor Psychotherapy (Ogden et al., 2006).

7. Perspectiva culturală și antropologică

Concepte fundamentale:

• Idiomuri culturale de distres: Fiecare cultură are modalități specifice de a exprima suferința psihologică prin corp (Kirmayer & Sartorius, 2007)
• Exemple: „Nervios” (Latino-americani), „Hwa-byung” (Coreeni), „Shenjing shuairuo/neurastenie” (Chinezi) – toate cu componente somatice pronunțate (DSM-5, APA, 2013)
• Stigma bolii mintale: În culturile cu stigmat puternic, somatizarea devine modalitate acceptabilă de a exprima distres psihologic (Kirmayer & Young, 1998)

Importanță clinică:

Înțelegerea contextului cultural previne diagnosticarea eronată și permite abordări terapeutice culturalmente sensibile (Kleinman, 1988).

8. Perspectiva mindfulness și integrare corp-minte

Concepte fundamentale:

• Acceptare vs. evitare experiențială: Evitarea senzațiilor corporale neplăcute amplifică suferința (Hayes et al., 2006)
• Decentrare: Observarea simptomelor fără identificare excesivă reduce distresul (Segal et al., 2013)
• Interocepție: Îmbunătățirea conștientizării corporale non-judecătoare (Mehling et al., 2012)

Evidențe empirice:

MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) eficient pentru durere cronică (Kabat-Zinn, 1982; Hilton et al., 2017), fibromialgie (Grossman et al., 2007), și tulburări gastro-intestinale (Gaylord et al., 2011).

Relevanță clinică

Studiile epidemiologice arată că 30-60% dintre consultațiile medicale primare implică simptome fără substrat organic identificabil (Kroenke & Mangelsdorff, 1989), subliniind importanța abordării psihosomatice în practica medicală.

Referințe

• Alexander, F. (1950). Psychosomatic Medicine: Its Principles and Applications. Norton.
• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.).
• Barsky, A. J., et al. (2001). Hypochondriacal patients’ beliefs about good health. American Journal of Psychiatry, 158(7), 1038-1043.
• Borrell-Carrió, F., et al. (2004). The biopsychosocial model 25 years later. Annals of Family Medicine, 2(6), 576-582.
• Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461-470.
• Craig, K. D. (1986). Social modeling influences. In R. A. Sternbach (Ed.), The Psychology of Pain (pp. 67-96). Raven Press.
• Dube, S. R., et al. (2009). Cumulative childhood stress and autoimmune diseases in adults. Psychosomatic Medicine, 71(2), 243-250.
• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136.
• Felitti, V. J., et al. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245-258.
• Fordyce, W. E. (1976). Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. Mosby.
• Freud, S. (1895/1955). Studies on hysteria. In Standard Edition (Vol. 2). Hogarth Press.
• Friedman, H. S., & Booth-Kewley, S. (1987). The „disease-prone personality”. American Psychologist, 42(6), 539-555.
• Gatchel, R. J., et al. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain. Psychological Bulletin, 133(4), 581-624.
• Gaylord, S. A., et al. (2011). Mindfulness training reduces the severity of IBS. American Journal of Gastroenterology, 106(9), 1678-1688.
• Gendlin, E. T. (1978). Focusing. Everest House.
• Gendlin, E. T. (1996). Focusing-Oriented Psychotherapy. Guilford Press.
• Glombiewski, J. A., et al. (2010). Psychological treatments for fibromyalgia. Pain, 151(2), 280-295.
• Grossman, P., et al. (2007). Mindfulness training for fibromyalgia. Psychosomatic Medicine, 69(9), 864-869.
• Gustafsson, P. A., et al. (1987). Family therapy in the treatment of severe childhood asthma. Journal of Psychosomatic Research, 31(3), 369-374.
• Hayes, S. C., et al. (2006). Acceptance and Commitment Therapy. Behavior Therapy, 37(1), 1-9.
• Hilton, L., et al. (2017). Mindfulness meditation for chronic pain. Annals of Behavioral Medicine, 51(2), 199-213.
• Ingram, R. E., & Luxton, D. D. (2005). Vulnerability-stress models. In B. L. Hankin & J. R. Z. Abela (Eds.), Development of Psychopathology: A Vulnerability-Stress Perspective (pp. 32-46). Sage.
• Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients. General Hospital Psychiatry, 4(1), 33-47.
• Kepner, J. I. (1987). Body Process: A Gestalt Approach to Working with the Body. Gestalt Institute of Cleveland Press.
• Kiecolt-Glaser, J. K., et al. (2002). Psychoneuroimmunology: Psychological influences on immune function and health. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 537-547.
• Kirmayer, L. J., & Sartorius, N. (2007). Cultural models and somatic syndromes. Psychosomatic Medicine, 69(9), 832-840.
• Kirmayer, L. J., & Young, A. (1998). Culture and somatization. Psychosomatic Medicine, 60(4), 420-430.
• Kleinman, A. (1988). Rethinking Psychiatry. Free Press.
• Kroenke, K. (2007). Efficacy of treatment for somatoform disorders. Psychosomatic Medicine, 69(9), 881-888.
• Kroenke, K., & Mangelsdorff, A. D. (1989). Common symptoms in ambulatory care. American Journal of Medicine, 86(3), 262-266.
• Lackner, J. M., et al. (2018). Improvement in gastrointestinal symptoms after cognitive behavior therapy for IBS. Gastroenterology, 155(1), 47-57.
• Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. Springer.
• Levine, P. A. (2010). In an Unspoken Voice. North Atlantic Books.
• Lipowski, Z. J. (1984). What does the word „psychosomatic” really mean? Psychosomatic Medicine, 46(2), 153-171.
• Lissek, S., et al. (2005). Classical fear conditioning in the anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy, 43(11), 1391-1424.
• Lock, J., & Le Grange, D. (2013). Treatment Manual for Anorexia Nervosa (2nd ed.). Guilford Press.
• McDaniel, S. H., et al. (1992). Medical Family Therapy. Basic Books.
• McEwen, B. S. (2007). Physiology and neurobiology of stress and adaptation. Physiological Reviews, 87(3), 873-904.
• Mehling, W. E., et al. (2012). The Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness. PLoS ONE, 7(11), e48230.
• Minuchin, S., et al. (1975). A conceptual model of psychosomatic illness in children. Archives of General Psychiatry, 32(8), 1031-1038.
• Minuchin, S., et al. (1978). Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context. Harvard University Press.
• Monroe, S. M., & Simons, A. D. (1991). Diathesis-stress theories in the context of life stress research. Psychological Bulletin, 110(3), 406-425.
• Ogden, P., et al. (2006). Trauma and the Body. Norton.
• Rief, W., et al. (1998). Cognitive aspects of hypochondriasis. Journal of Psychosomatic Research, 45(1), 29-38.
• Rogers, C. R. (1959). A theory of therapy, personality and interpersonal relationships. In S. Koch (Ed.), Psychology: A Study of a Science (Vol. 3, pp. 184-256). McGraw-Hill.
• Rolland, J. S. (1994). Families, Illness, and Disability. Basic Books.
• Salkovskis, P. M., & Warwick, H. M. C. (2001). Meaning, misinterpretations, and medicine. In V. Starcevic & D. R. Lipsitt (Eds.), Hypochondriasis (pp. 202-222). Oxford University Press.
• Segal, Z. V., et al. (2013). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression (2nd ed.). Guilford Press.
• Sifneos, P. E. (1973). The prevalence of ‘alexithymic’ characteristics in psychosomatic patients. Psychotherapy and Psychosomatics, 22(2-6), 255-262.
• Taylor, R. E., et al. (2012). Attachment and health care utilization in women with chronic pelvic pain. Health Psychology, 31(4), 465-472.
• Thayer, J. F., & Lane, R. D. (2000). A model of neurovisceral integration in emotion regulation. Journal of Affective Disorders, 61(3), 201-216.
• van der Kolk, B. A. (2014). The Body Keeps the Score. Viking.
• van der Kolk, B. A., et al. (2007). A randomized clinical trial of EMDR. Journal of Clinical Psychiatry, 68(1), 37-46.
• van Dessel, N., et al. (2014). Non-pharmacological interventions for somatoform disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11), CD011142.
• Warwick, H. M., & Salkovskis, P. M. (1990). Hypochondriasis. Behaviour Research and Therapy, 28(2), 105-117.
• Woolf, C. J. (2011). Central sensitization. Anesthesiology, 115(6), 1351-1360.
• Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86(2), 103-126.

---